Cмена парадигмы

Cмена парадигмы

2020-06-11 07:42:36

Великий русский учёный К.Тимирязев писал, что если настоящее не даёт нам объяснения, то его следует искать в прошлом. Мы не можем сегодня дать ответ на вопрос, почему, несмотря на развитие фармацевтической промышленности и появление новых препаратов для лечения сахарного диабета, сердечно-сосудистых расстройств, данные заболевания остаются хроническими, то есть неизлечимыми пандемиями XXI века.

За 25 лет – с 1990 по 2015 г. – общая заболеваемость в России выросла на 51%. Распространённость болезней кровообращения, костно-мышечной системы, различных новообразований увеличилась более чем в 2,2 раза по каждой нозологии.

Почему детская смертность, хотя и снижается, но всё ещё сохраняет неутешительные показатели? Почему с 1990 по 2015 г. в России общий коэффициент смертности от инфекционных заболеваний вырос с 12,1 на 100 тыс. населения до 23,5?

Все эти объективные и печальные факты наглядно свидетельствуют о снижении иммунитета в общей популяции (онкологические, инфекционные заболевания, болезни желудочно-кишечного тракта – суть нарушенного иммунитета) с одной стороны, и с другой – о несвоевременной диагностике гормонально-метаболических нарушений, ведущих к нарушению иммунитета.

Чтобы ситуация стала более понятной, достаточно совершить экскурс в прошлое – в те условия, в которых рождались и росли сегодняшние поколения зрелых людей.

В прошлом у нас была хорошая экология, физическая активность, правильная еда, выращенная под солнцем, без анаболических гормонов и антибиотиков.

А чего не было в прошлом? В прошлом не было электричества, переедания, не было химической промышленности и, следовательно, химических удобрений, стероидных гормонов в животноводстве. В быту мы не сталкивались с обилием тяжёлых металлов и пластиковой посуды, с косметическими, гигиеническими и моющими средствами с ксеноэстрогенами, не использовали лекарственные препараты с диоксидом титана и другими потенциальными канцерогенами. В прошлом не было эндокринных дизрапторов, изучение биологического действия которых в рамках нового научного направления в эндокринологии началось c 1991 г. А сам термин «эндокринные дизрапторы» в научную литературу был введён в 1993 г.

К числу эндокринных дизрапторов относят различные классы химических веществ антропогенного происхождения: пестициды (ДДТ и его метаболиты), полихлорированные бифенилы, бисфенол А, полибромидные дифениловые эфиры, фталаты и другие вещества (гормоны и наполнители растительного происхождения, содержащиеся в пищевых продуктах; различные соединения, используемые для производства пластмассовых изделий, потребительских товаров; другие промышленные загрязнители окружающей среды).

Являясь агонистами и антагонистами естественных гормонов, эндокринные дизрапторы воздействуют на мембранные рецепторы, способствуют возникновению злокачественных опухолей, нейропсихических нарушений и других заболеваний.

Итак, в прошлом был чистый воздух, натуральная еда и живая вода. И многих современных неизлечимых, инвалидизирующих болезней не было. Но времена не выбирают, и нынешним поколениям нужно учиться жить здесь и сейчас, в современных реалиях, максимально сохраняя своё здоровье и качество жизни.

Роль эпигенетики

Сегодня активно развивается эпигенетика – относительно новая отрасль генетики, которую называют одним из наиболее важных биологических открытий с момента обнаружения ДНК.

Раньше считалось, что набор генов, с которым мы рождаемся, необратимо определяет нашу жизнь. Однако теперь известно, что гены можно «включать» и «выключать», а также добиться их большей или меньшей экспрессии под воздействием различных факторов образа жизни.

В 1990-2003 гг. под руководством Джеймса Уотсона под эгидой Национальной организации здравоохранения США проходил международный научно-исследовательский проект «Геном человека», главной целью которого было определение последовательности нуклеотидов, составляющих ДНК. В ходе этого проекта в человеческой ДНК было идентифицировано 25 тыс. генов.

Но оказалось, что иметь генетическую предрасположенность к тому или иному заболеванию не означает, что это заболевание возникнет. И наоборот: не иметь генетической предрасположенности не значит никогда не заболеть, например, сахарным диабетом 2-го типа, раком предстательной или молочной желёз. А проявление или непроявление активности генов зависит не только от факторов окружающей среды (где мы живём, чем дышим, что едим, что пьём), но и от ментальности – от того, как мы думаем. Иными словами, наши мысли в зависимости от того, позитивные они или негативные, могут управлять нашими генами.

Ключом к пониманию того, как внешние факторы влияют на активность генов, стали наблюдения за жизнью однояйцевых близнецов, которые показали, насколько сильными могут быть изменения в генах таких близнецов, если они ведут разный образ жизни в разных внешних условиях.

По идее, у однояйцевых близнецов все их болезни должны быть «общими». Однако зачастую это не так: алкоголизм, болезнь Альцгеймера, биполярное расстройство, шизофрения, диабет, рак, болезнь Крона и ревматоидный артрит могут проявляться только у одного близнеца в зависимости от различных обстоятельств.

Исследования в области эпигенетики продемонстрировали, что только 5% генных мутаций, связанных с болезнями, являются полностью детерминированными. На остальные 95% можно повлиять посредством питания, поведения и прочих факторов внешней среды. Программа здорового образа жизни и позитивного мышления позволяет изменить активность от 4 до 5 тыс. различных генов, вот почему вопросы диетологии и психологии в XXI веке становятся крайне актуальными.

Новые подходы

Несмотря на то, что эпигенетика находится на начальной стадии развития, «революция уже случилась»: каждый человек способен влиять на свои гены.

Подобную саморегуляцию можно осуществить с помощью качественного питания и сна, управления своим психологическим настроем, биологически активными добавками (витамин D, Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты). И эта задача становится вопросом общей культуры человека.

В XXI веке медицина стандартов должна уступить место персонализированной медицине. Сегодня подходить к назначению препаратов необходимо с учётом фармакогенетики. Известно, что рецепторы к витамину D (VDR) играют роль в обеих ветвях иммунной системы – врождённой и адаптивной, влияя таким образом на диапазон заболеваний. Неинфекционные болезни, связанные с витамином D и VDR, включают рак и аутоиммунные заболевания – такие, как систематическая красная волчанка, болезнь Крона, диабет 1-го типа, рассеянный склероз и ревматоидный артрит.

Инфекционные заболевания, связанные с VDR, включают в первую очередь ВИЧ-инфекцию, туберкулёз (ТБ) и проказу. А в недавних работах было показа- но, что уровень витамина D также определяет течение новой коронавирусной инфекции СOVID-19.

В ходе одного из исследований было проанализировано 212 пациентов с коронавирусом. Пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от степени тяжести инфекции: лёгкое течение, обычное, тяжёлое и летальный исход. У 98% с лёгким течением уровень витамина D был более 30 мг/мл, в то время как у 52% пациентов с летальным исходом уровень вита- мина D – менее 20 мг/мл.

Медицина-5П против COVID-19

Мы сказали о новой ответственности и общей медицинской куль- туре рядового человека. Но у врача – ещё больше задач. Врачу надо профилактировать болезнь. Для этого необходимо постоянно вести образовательно- просветительскую работу, а также уметь предвидеть последствия неустранения тех или иных проявлений общего нездоровья.

Кроме того, врач должен подходить индивидуально как к профилактике, так и к лечению каждого пациента с учётом не только его возраста, пола и конституции, но и его психотипа, морально-этических, религиозных взглядов. На всех этапах взаимодействия важно внушать пациенту уверенность в излечимости заболевания, настраивать его на позитивное мышление.

В связи с вышеизложенным, а также учитывая революционные открытия XX-XXI века, с которыми невозможно не считаться, мы разработали новую модель медицины XXI века – «Медицину-5П», которую активно и эффективно применяем на практике.

На сегодняшний день «Медицина-5П» показала свою результативность не только в профилактике и эффективном лечении ожирения, сахарного диабета 2-го типа, дислипидемии и саркопении, но также и в профилактике и лечении COVID-19.

Медицина-5П – значит персонализированная, предиктивная, профилактическая, пациенториентированная и позитивная. Каждый пункт здесь концептуально обоснован.

Персонализированная. Мы все очень разные, у нас разный и стартовый и пиковый уровень гормонов – основных регуляторов обменных и иммунных процессов в организме, а также разный не только микробиом, но и разный виром – мир бессимптомно живущих в нас вирусов. При отсутствии клинической симптоматики необходимости в проведении тестов на наличие вирусов и бактерий нет.

Предиктивная. На основании знаний о влиянии гормонально-метаболических нарушений на обмен веществ, а также на иммунную систему можно и нужно предвидеть развитие COVID-19. К группе риска возникновения коронавируса относятся пациенты, имеющие хроническую гипоксию, диагностировать которую можно на основании проведения окклюзионного теста в сочетании с низким витамином D и кортизолом в слюне. Его уровень напрямую коррелирует с тяжестью течения COVID-19. Чем ниже кортизол, тем тяжелее протекает заболевание.

Профилактическая. Медицина XXI века не должна допускать развития даже генетически обусловленных заболеваний, например, рак молочной железы, а проводить мероприятия, в том числе при необходимости хирургические, для профилактики заболеваний. Профилактическая медицина должна начинаться внутриутробно с поддержания нормального уровня витаминов и микроэлементов. Внутриутробный дефицит витамина D, железа, йода, Омега-3 ПНЖК, а также магния отмечается практически у всех! При возникновении инфекционных эпидемий профилактические дозы принимаемых препаратов витамина D, Омега-3 необходимо увеличивать вдвое, употреблять щелочные напитки не менее 30 мл на 1 кг веса, под контролем рН во рту, выбирать антиоксиданты с иммуностимулирующим действием, а также строго следить за уровнем железа в организме. Дефицит железа не только ведёт к снижению усвоения йода – важного микроэлемента необходимого для нормальной работы щитовидной железы, но и к снижению как эритропоэза, так и лейкопоэза, нарушение которых резко увеличивает инфекционную заболеваемость.

Пациенториентированная. Учитывая большое влияние факторов окружающей среды, в том числе дыхания, питания, воды, приёма лекарств и т.д., пациент должен быть активным соучастником процесса и разбираться не только в качественно-количественном составе еды (белки, жиры, углеводы), качестве воды, но и в суточных дозах витаминов, микроэлементов, а после 45 лет ориентироваться в половых гормонах, дефицит которых не только вносит весомый вклад, но и является пусковым моментом развития не только всех возраст-ассоциированных заболеваний, но и инфекционных. Как в профилактике, так и в лечении COVID-19, саркопении является крайне важным, поскольку наличие саркопении ухудшает лёгочную вентиляцию и усугубляет гипоксию.

Позитивная. В медицине широко известен эффект плацебо. Эффект плацебо – прекрасный пример того, как наши слова, а также интонация влияют на людей и их восприятие сказанного. Менее известен эффект ноцебо, когда средство, не обладающее реальным фармакологическим действием, вызывает отрицательную реакцию у пациента. Эффект ноцебо имеет гормональную природу: негативные мысли ведут к выработке холецистокинина и гормонов стресса кортизола и адреналина, которые, в свою очередь, вызывают снижение секреции половых гормонов – тестостерона, эстрогенов и прогестерона. А дефицит половых гормонов не только запускает процессы старения, но и ведёт к развитию онкологических заболеваний, в том числе через процесс метилирования ДНК. Таким образом можно сказать, что слово является важным регулятором или дисрегулятором эндокринной системы.

Первостепенная диагностика

На практике успешное применение данной концепции медицины возможно только при правильно поставленном диагнозе. В фундаментальном руководстве Р. Хегглина «Дифференциальная диагностика внутренних болезней» 1965 г. сформулированы факторы, которые могут вести к неправильным диагнозам. Среди них на первом месте стоит незнание, на втором – недостаточное обследование, в том числе вследствие плохих привычек, плохой техники и недостатка времени у врача.

С учётом дефицита времени и у врача, и у пациента, во избежание недоверия и обращения за «вто- рым, третьим, четвёртым мнением», мы разработали и внедрили методы SMARRT-диагностики гормонально-метаболических на- рушений. В данной аббревиатуре всё взаимосвязано: S (sensitive), M (measurable), A (available), R (representative), R (realistic), T (time).

Диагностика направлена на выявление симптомов заболеваний и патологических состояний (ожирение, саркопения, остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания, болезни желудочно-кишечного тракта, инсулинорезистентность, анемия, когнитивные нарушения и т.д.), которые являются клиническими проявлениями тех или иных гормональных-метаболических нарушений и, по сути, не являются самостоятельными нозологиями.

SMARRT-диагностика позволяет уже на первом приёме выявлять: 

  • саркопению (методом SMARRT-диагностики саркопении является кистевая динамометрия);
  • дефицит эстрогенов у женщин (методом SMARRT-диагностики дефицита эстрогенов является PH-метрия секрета влагалища);
  • дисбиоз полости рта, который ведёт к нарушению пищеварения и возникновению дисбиоза кишечника (методом SMARRT- диагностики дисбиоза полости рта является PH-метрия слюны);
  • инсулинорезистентность (методом SMARRT-диагностики определения инсулинорезистентности является биоимпедансометрия);
  • дефицит железа (опросник на дефицит железа);
  • андрогенный дефицит у мужчин (опросник Aging Male Score); 
  • хроническую гипоксию (методом SMARRT-диагностики хронической гипоксии является окклюзионный тест).

В последнее время в России появилась и стала доступна лабораторная SMARRT-диагностика содержания половых гормонов (тестостерон, эстроген, прогестерон), а также стероидных гормонов – (ДГЭА, кортизол, кортизон, прегненолон, андростендион и мелатонин) методом тандемной хромато-масс-спектрометрии в образце слюны. Она позволяет не только выявлять возрастной гипогонадизм и adrenal fatigue стрессорного характера, но также мониторировать правильность подбора заместительной гормональной терапии с учётом индивидуальных потребностей и суточных ритмов человека.

Учитывая доступность и неинвазивность получения пробы слюны, пациент может осуществлять мониторирование и контроль содержания гормонов самостоятельно. Благодаря данному методу исследования, стало возможным и определение мелатонина, пик секреции которого приходится на ночные часы и снижение которого вносит весомый вклад в старение.

SMARRT лабораторная диагно- стика является фундаментом для SMART заместительной гормо- нальной терапии возрастных де- фицитов, которая на сегодняшнем уровне развития фармакологии и медицины позволяет воздей- ствовать на пять основных теорий старения, таких как:

  • элевационная эндокринная теория старения;
  • генетическая теория (в том числе теломерная);
  • эпигенетическая (в том числе теория окислительного стресса); 
  • интоксикационная (теория накопления токсических веществ); 
  • гравитационная (в том числе редумерная).

Основой SMART заместительной терапии является разработанная в 2011 г. в клинике профессора Калинченко терапевтическая методика «Квартет здоровья», включающая персонализированное назначение витамина D, Омега-3 ПНЖК и с 45 лет – половыми гормонами и антиоксидантами.

Согласно нашим данным, в московском регионе у 75,4% пациентов отмечается дефицит Омега-3 ПНЖК, при этом выраженный дефицит ниже 4% (норма – более 8%) отмечается у 17% молодых людей от 1 до 17 лет, у 6% – в возрасте от 18 до 44, у 7,3% – от 45-59, у 6,9%  – от 60-74, у 8,3% – от 75 до 90.

В 2013-2015 гг. мы провели исследования уровня витамина D более чем у 3200 первичных пациентов, обратившихся в клинику с различными жалобами по поводу ухудшения состояния своего здоровья. В результате проведённых исследований было выявлено, что уровень витамина D в крови впервые пришедших в клинику пациентов колебался в диапазоне от 13,85 до 29,97 нг/мл и, в среднем, составлял 22,38 нг/мл у лиц в возрасте до 49 лет включительно и 26,31 нг/ мл – старше 50 лет, при норме – более 65 нг/мл. Оказалось, что в группе пациентов старше 50 лет исходный уровень витамина D в крови был статистически достоверно (р < 005) выше на 3,93 нг/мл, чем у пациентов более молодого возраста .

Мы связываем установленную разницу между указанными возрастными группами с проводившейся в нашей стране до 1970 г. витаминизацией витамином D3 декретированных групп населения.

Вплоть до 1970 г. рыбий жир был обязателен к приёму всеми детьми, посещавшими детские сады. Врачи прописывали его всем подросткам в целях профилактики. Акцент (вполне справедливый) делался на содержащиеся в «классическом» рыбьем жире витамины A и D (витамин D дополнительно вводился в рыбий жир). В этом был определённый смысл: рыбий жир содержал витамины A и D, ненасыщенные жирные кислоты, которых в среднестатистическом рационе советского человека, как тогда считали учёные и руководители советского здравоохранения, было недостаточно.

Практическая реализация концепции «Медицины-5П» способна не только снизить распространённость возраст-ассоциированных заболеваний, но и профилактировать инфекционные заболевания.

Светлана КАЛИНЧЕНКО, заведующая кафедрой эндокринологии
с курсом холистической медицины факультета
непрерывного медицинского образования
Российского университета дружбы народов,
вице-президент Международного общества
по изучению вопросов старения мужчин,
член Американской ассоциации эндокринологов,
доктор медицинских наук, профессор.